Pregunta 11 de 17

Glosario de términos


ACCIDENTE:

Lesión corporal sufrida durante la vigencia del contrato de seguro que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado.

ASEGURADO:

La persona natural sobre la cual se establece el seguro y que se designa como tal en las Condiciones Particulares. Es quien, en defecto del tomador del seguro, asumirá las obligaciones derivadas del contrato.

ASEGURADOR:

Es ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., quien asume el riesgo pactado en el contrato.

AUTORIZACIÓN PREVIA:

Trámite administrativo que debe cumplir el asegurado ante ASISA para poder acceder a determinados servicios incluidos en la cobertura de su póliza, siempre que hayan sido prescritos por un facultativo del Cuadro Médico. Es una garantía para el asegurado de que ASISA hará frente al pago de la prestación sanitaria autorizada.

Con carácter general, será necesaria para intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones y para las pruebas diagnósticas y los métodos de tratamiento especiales.

BENEFICIARIO:

Tendrá esta condición, el asegurado o tercera persona que ha de recibir la prestación o indemnización de ASISA en caso de producirse el Siniestro.

CONDICIONES PARTICULARES:

Documento integrante de la póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura y de las condiciones de contratación.

COPAGO:

O participación en el coste de los servicios, es el importe que el tomador debe abonar a ASISA para colaborar en el coste económico de cada servicio que el asegurado recibe. Este importe varía en función del servicio sanitario y/o especialidad médica y puede ser actualizado anualmente.

El cobro de la cantidad se efectúa mediante recibo domiciliado en la misma cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la prima.

CUADRO MÉDICO O LISTA DE FACULTATIVOS Y SERVICIOS:

Relación de los profesionales y centros sanitarios propios o concertados por ASISA en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario de atención, que se encuentra disponible tanto en las Delegaciones de ASISA, como en la Web www.asisa.es y la App de ASISA.

A estos efectos, se consideran listas de facultativos de ASISA, tanto las de las provincias en las que ésta opera directamente, como las de aquellas en las que lo hace mediante concierto con otras aseguradoras.

En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además, los teléfonos de información, los servicios de urgencias y los puntos de atención al asegurado en todo el territorio nacional.

El tomador y los asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia.

Los datos que figuran en el formato impreso del Cuadro Médico pueden sufrir variación a lo largo de la anualidad, por lo que se recomienda cotejar la información con la que se publica en la Web y la App de ASISA. Además, antes de acudir a un médico por primera vez, conviene llamar por teléfono.

CUESTIONARIO DE SALUD:

Es un formulario de preguntas relativas al estado de salud del asegurado, que ASISA facilita al tomador y/o asegurado para que lo cumplimente antes de formalizar la póliza y que sirve para la valorar del riesgo que es objeto del seguro. El asegurado está obligado a responder todas las preguntas y a declarar todas y cada una de las circunstancias que influyen en la referida valoración y que son determinantes para la formalización del contrato.

ENFERMEDAD:

Toda alteración involuntaria de la salud del asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un facultativo, que haga precisa la atención sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presentan durante la vigencia de la póliza.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Es la contraída por el asegurado con anterioridad a la fecha de su alta en la póliza, y conocida en el momento de cumplimentar el cuestionario de salud previo a la contratación.

HOSPITALIZACIÓN:

Supone el ingreso del asegurado en un hospital como paciente y que permanezca ingresado un mínimo de 24 h, a fin de recibir tratamiento médico.

HOSPITALIZACIÓN DE DÍA:

Aquélla en la que el asegurado figura inscrito como paciente por un periodo inferior a 24h en las unidades del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia. Habitualmente, el paciente pernocta en su domicilio.

INDISPUTABILIDAD DE LA PÓLIZA:

Beneficio que surge al cumplirse el primer año de la formalización o de la inclusión de nuevos asegurados en la póliza, por el cual ASISA asume la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud.

Dicho de otro modo, no pueden perjudicar al asegurado las omisiones que, sin mala fe, haya tenido al cumplimentar el cuestionario de salud.

LESIÓN:

O herida, es el cambio anormal en la estructura de un órgano o de un tejido sano, producida por un daño externo o interno y que provoca una alteración de la salud.

PERIODO DE CARENCIA:

Periodo de tiempo durante el cual no se cubren algunas de las prestaciones incluidas en la Póliza. Los periodos de carencia se computan por meses desde la fecha de entrada en vigor del contrato.

PERIODO DE SEGURO:

Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de efecto de la póliza que figura en las Condiciones Particulares y la fecha de su vencimiento, o el que transcurre entre cada prórroga.

PÓLIZA:

Es el conjunto de documentos que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza:

  • Las Condiciones Generales,
  • Las Condiciones Particulares que individualizan el riesgo y,
  • En su caso, los Suplementos, Anexos o Apéndices que se emitan para complementarla o modificarla.

También forman parte de la póliza las declaraciones formuladas por el tomador del seguro y/o asegurado con anterioridad a la formalización del seguro, incluyendo:

  • La Solicitud de Seguro
  • El Cuestionario de Salud.

PRESCRIPCIÓN:

Es un acto profesional individualizado, por el que un profesional sanitario indica al asegurado la realización de una prueba diagnóstica, un determinado tratamiento, una intervención quirúrgica o un ingreso hospitalario.

PRESTACIÓN:

Es la asistencia sanitaria que se dispensa al asegurado en la forma establecida en las Condiciones Generales.

Por asistencia sanitaria se entiende la atención y el tratamiento necesario realizado por un profesional de la sanidad legalmente habilitado para ello.

PRIMA:

Es el precio del seguro, es decir, el importe que el tomador del seguro o el asegurado debe abonar a ASISA y se devenga por periodos anuales.

El recibo de la prima incluye, además, los recargos, tasas e impuestos de legal aplicación.

La periodicidad del pago de la prima puede ser mensual, bimestral, trimestral, semestral o anual, a elección del tomador.

PRÓTESIS:

Es toda pieza orgánica o inorgánica que, implantada de forma temporal o permanente mediante una técnica especial operatoria, sea de aplicación interna o externa, remplaza la ausencia o función de un tejido u órgano, o bien lo complementa.

RIESGO:

Constituye la esencia y razón de ser de un contrato de seguro. Por tanto, debe ser identificado, medido y valorado económicamente en la póliza.

El tomador tiene la obligación legal de comunicar a ASISA todas las circunstancias por él conocidas sobre el riesgo que va a ser objeto de cobertura, antes de firmar el contrato de seguro. Todo ello se lleva a la práctica mediante el cuestionario de salud.

SINIESTRO:

Es el hecho cuyas consecuencias están previstas en la póliza y que, una vez ocurrido, da lugar a la obligación de ASISA de proporcionar al asegurado la asistencia sanitaria con el alcance establecido en la póliza.

Se considera que el conjunto de servicios derivados de una misma causa constituyen un único siniestro.

SOLICITUD DE SEGURO:

Es el documento facilitado por ASISA al tomador y que, una vez cumplimentado, contiene la solicitud formal de contratación de un seguro. La póliza no podrá emitirse hasta que ASISA haya aceptado dicha Solicitud.

TARJETA SANITARIA:

Documento propiedad de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que se facilita a cada asegurado una vez firmada la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.

Los datos que contiene la tarjeta sanitaria son: el nombre y los dos apellidos del asegurado, su fecha de nacimiento, el número de póliza, la fecha de alta y, en su caso, la fecha de caducidad de la tarjeta.

TOMADOR DEL SEGURO:

Es la persona física o jurídica que suscribe el contrato con ASISA y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el asegurado.

URGENCIA VITAL:

Situación que se produce por la aparición súbita de un cuadro clínico que requiera de una inmediata y urgente atención sanitaria, ya que un retraso en la misma puede comprometer la integridad física o incluso la vida del asegurado.

VENCIMIENTO DE LA PÓLIZA:

Es la finalización de la vigencia del contrato de seguro.

VOLANTE DE SOLICITUD DE SERVICIOS:

Es el documento que el profesional sanitario utiliza para prescribir pruebas diagnósticas, métodos de tratamiento, intervenciones quirúrgicas o ingresos hospitalarios. El volante tiene una validez de 30 días naturales desde la fecha de prescripción o autorización y debe estar firmado por el facultativo.

Cada volante tiene un número de identificación, que el asegurado deberá facilitar a ASISA en el momento de solicitar la autorización previa a la prestación. Y ASISA otorgará un número de autorización a cada volante, que el asegurado deberá plasmar por escrito en el lugar destinado a ello.



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